区委、区政府：
现将城东区医疗保障局2025年法治建设工作报告如下：
区医疗保障局在区委区政府的领导下，在区依法治区办的精心指导下，按照《城东区2025年法治政府建设工作要点》要求,结合医疗保障工作，加强法律法规和医保政策宣传力度，坚持依法行政，较好完成了2025年的各项工作。2025年是“十四五”规划收官之年，也是“十五五”规划谋篇布局之年。局党组紧紧围绕建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家的总目标，牢固树立为民服务理念，坚持统筹推进，切实履行职责，坚持以构建和谐医保为目的，以加强基本医疗保险经办管理为主线，重点抓巩固参保覆盖面，积极参与基金管理规划信息化建设，提升经办服务能力等工作，不断推进医保工作有效平稳运行，保证党中央、国务院关于法治建设的决策部署落到实处，全力推进法治建设东区医保新篇章。
（一）深化思想引领，提升法治素养。一是认真落实法治政府工作责任制，将法治政府工作列入重要议事日程，形成以主要领导亲自抓，分管领导具体抓，干部职工自觉抓的工作格局，形成层层抓落实，各尽其责，齐抓共管的良好局面。定期召开专题工作会议，分析研判辖区医保领域矛盾风险形势，及时解决重点难点问题，确保法治政府各项工作任务有序推进。今年以来，累计召开法治政府相关会议及专题学习会3次。二是通过党组中心组学习、专题讲座等形式，开展廉政教育和医保系统普法教育，重点学习习近平法治思想和《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，推动领导干部带头尊规学规守规用规、尊法学法守法用法。建立完善重大决策制度机制，构建依法行政常态长效，强化制度管人管事理念，合理规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。今年以来，共集中学习各类法律法规16次。
（二）规范执法行为，守护医保基金安全。一是运用大数据分析医保基金使用情况，精准识别异常就医行为，提升监管效率和准确性。聚焦“两定”机构超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换药品、超医保限定条件支付等违规使用医保基金行为，在对辖区内医保基金使用量大的机构开展现场检查的基础上，根据大数据分析疑似违规线索，开展药品追溯码重复结算专项检查、医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，完成对辖区422家“两定”机构进行全覆盖检查。截至目前，累计挽回医保基金损失442.97万元，约谈整改并查处“两定”机构132家次，暂停医保费用结算18家，解除医保服务协议4家，对10家“两定”机构负责人进行医保支付资格扣分处理，实现监管对象由机构延伸至从业者。二是联合辖区“两定”机构发挥“廉润医保共建联盟”平台优势，组织开展协调议事会及活动3次，对45家存在法人、负责人、经营地址等重要信息变更的“两定”机构年度医保基金使用情况进行延伸检查，严防部分机构通过变更经营主体规避违规责任的行为。组织医保基金管理突出问题专项整治成员单位召开联席调度会4次，向区市监局移交20家“两定”机构药品追溯码重复结算问题线索，已立案7件；向区税务局移交3家药店伪造药品发票问题线索，已立案3件；向区卫健局、城东公安分局分别移交1家诊所虚构诊疗项目问题线索；向区纪委监委移交5家公立医疗机构违规使用医保基金问题线索。构建全方位、多层次的监管体系。三是下发《定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单》和疑似违规数据，印发《城东区关于规范去世人员医保关系终止、杜绝欺诈骗保行为的通告》，面向辖区400余家“两定”机构组织召开专题培训会2场，通报本辖区2批9家“两定”机构违规使用医保基金典型案例，督促“两定”机构形成主动管、主动查、主动改的自律意识，共有86家定点医疗机构、268家定点零售药店主动退回违规医保基金215.51万元，医药机构自我管理的主动性、积极性以及医保基金使用的规范性显著提升。
（三）强化制度约束，筑牢法治保障根基。一是全面排查医保基金监管、待遇审核支付等重点领域、关键环节的廉政风险点，建立廉政风险台账，制定精准防控措施，重点围绕审核支付、结算报销等风险环节，严格落实三级审核制度，对医保经办业务开展内控稽核检查2次，从两定管理、经办服务、基金财务、内控监督4方面排查8条问题并立即整改，同时制定18条防范措施，健全完善《西宁市城东区医保经办服务中心投诉处理制度》《城东区医疗保障经办服务中心内控制度》等6项管理制度，推动经办内控提质增效。二是联合税务、社保部门建立《社会保险费涉费争议多元化解工作机制（试行）》，梳理涉费争议事项及来源，明确问题处理流程，把矛盾化解在源头，提升基层社会治理能力，以“抓早、抓小、抓苗头”为着力点，及时回应社会各界和人民群众的关切、诉求，确保有访必复，有件必办，事事有回音，件件有着落。今年以来，处理回复信访1件，受理办结12345转办件166件，借助经办窗口、短信平台、公众号等宣传载体，围绕基金安全、参保缴费、待遇报销等政策开展宣传，进一步提升群众知晓率和参与度。三是针对参保缴费、待遇申领等高频问题，提前介入排查不稳定因素，建立台账动态管理，从源头减少矛盾纠纷。开展企业清欠医保费用追缴工作，通过系统提取、专人筛查，全面梳理欠费单位明细。按照欠费企业实际情况进行分类追缴清欠和处理。今年以来，累计督促87家企业清缴37.80万元，每月与民政、残联、退役军人事务局等部门对接人员信息，动态调整医疗救助困难人群7096人，确保职工医保基金应收尽收，医保待遇应享尽享，维护参保群众医疗保险权益。
（四）推进法治建设和法治建设存在的不足和原因：一是跨部门信息共享和协同监管机制仍需完善，监管合力尚未完全形成。比如在疑点数据线索核查过程中发现，部分线索涉及多个统筹区，或涉及多个职能部门，影响违规行为认定及后续处理进度。二是法治专业人才储备不足，应对复杂执法和行政争议的能力有待加强。比如，监督检查人员缺口较大，基金监管工作涉及医保、医药、法律多方面知识，在案件查办过程中，监管人员综合能力仍显不足。
（五）下一步推进法治建设工作思路及主要安排
下一步，局党组将深入贯彻落实法治政府工作部署，结合医保工作实际，聚焦医疗保障领域风险防控、基金安全、服务提质等核心任务，筑牢医保领域平安防线，切实维护群众合法权益和社会和谐稳定。一是强化风险化解。针对参保群众关注的报销比例、报销范围、异地就医备案等热点问题，优化经办流程，加强政策解读，精准化解待遇保障矛盾，及时回应群众关切，避免矛盾激化；规范经办服务标准，加强窗口人员培训，提升服务效率和质量，减少因服务不当引发的投诉纠纷；与公安、卫健、市场监管等部门建立常态化沟通协作机制，定期召开联席会议，共享信息、共商对策，联合打击医保领域违法违规行为。二是加强队伍建设。制定年度培训计划，围绕医保政策法规、医药专业知识、处理办案流程、政策执行争议等内容，采取“线上+线下”“理论+实操”相结合的方式，提升监管人员综合履职能力，建立群众诉求快速响应机制，对群众反映的问题及时受理、限时办结、反馈结果，提升群众满意度，加强法治培训和专业能力建设，充实法治人才力量，提升运用法治思维化解风险、维护稳定的能力。三是聚焦普法宣传。落实“谁执法谁普法”责任制，针对不同群体开展精准宣传，营造“人人守基金、人人享平安”的良好氛围；采取案例分析、警示教育等方式，规范“两定”机构合理合规使用医保基金，多形式宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保典型案例，立足医保贴近群众优势，发挥医保部门在维护群众权益、解决矛盾纠纷等方面的作用，为法治政府贡献医保力量。
无